福州第十八中學(xué)2021級新生到校健康申報表
學(xué)校 |
| 年級/班級 |
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姓名 |
| 性別 |
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是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀 | 是□ | 否□ |
過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例 | 是□ | 否□ |
是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸 | 是□ | 否□ |
過去 14 天是否與來自疫情中、高風(fēng)險地區(qū)人員有密切接觸 | 是□ | 否□ |
過去 14 天是否去過疫情中、高風(fēng)險地區(qū) | 是□ | 否□ |
是否被集中醫(yī)學(xué)隔離觀察 | 是□ | 否□ |
如存在以上任意一種情況，請詳細(xì)說明，并提交48小時內(nèi)核酸檢測陰性的醫(yī)學(xué)報告：
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本人對提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因不實(shí)信息引起疫情傳播和擴(kuò)散，本人愿承擔(dān) 由此帶來的全部法律責(zé)任。
承諾人： 年 月 日 |
學(xué)校意見： 審核人： 年 月 日 |
說明：法律責(zé)任：根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。
福州第十八中學(xué)2021級新生健康信息承諾書 |
姓 名 |
| 年級/班級 |
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性 別 |
| 手機(jī)號碼 |
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本人承諾： |
1.本人及其家庭成員沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例 |
2.本人及其家庭成員沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸 |
3. 本人及其家庭成員過去 14 天沒有與來自疫情中、高風(fēng)險地區(qū)人員有密切接觸 |
4.本人及其家庭成員過去 14 天沒有去過疫情中、高風(fēng)險地區(qū) |
5.本人及其家庭成員沒有被集中醫(yī)學(xué)隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察 |
6.目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀 |
如存在以上任意一種情況，請詳細(xì)說明接受健康管理、醫(yī)治、相關(guān)健康檢測情況： |
本人及其家庭成員對以上提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。 |
承諾人： |
年 月 日 |
